| 特徵項目 | ICH (腦內出血) | SAH (蜘蛛網膜下腔出血) | SDH (硬腦膜下出血) | EDH (硬腦膜上出血) | | --- | --- | --- | --- | --- | | 出血來源 | 高血壓 ⇒ Charcot-Bouchard Aneurysm破裂出血，多於基底核(50%)、Amyloid多於腦葉 (30%)、AVM(10%) | 動脈瘤破裂 (多在Bifurcation)、AVM 動脈瘤最好發於Acom，其次為MCA, ICA, 以及PCA, BA交接處 | Bridging vein (橋靜脈) | Middle Meningeal A. (中腦膜動脈) | | 影像特徵 | Putamen, Thalamus, Pons | 腦溝/腦池/腦裂變白 (五角星星) | **新月型，**可過 skull suture，被falx侷限 | **雙凸透鏡，**不可過skull suture，不被falx侷限 | | 臨床症狀 | 意識改變、Focal sign、IICP | 劇烈頭痛、Sentinel hemorrhage (10天前)、CN3 Palsy (PCOM)、meningeal sign、IICP、血管痙攣(SAH後6-10天危險期) | 症狀較慢，Kernohan's phenomenon (壓迫對側大腦腳造成同側癱瘓) | Lucid interval (清明期, 20-50%)，後期 Herniation | | 評分系統 | Modified ICH Score (0-5分) 因子：GCS (5-12)、Volume (20/50)、IVH/Hydrocephalus volume算法：CT大小 1/2 x 長寬高 | Hunt & Hess (預測死亡率) Modified Fisher (預測 Vasospasm) | GCS, Midline shift | GCS, Midline shift | | 手術適應症 | Score 2-4 分 建議開刀 排除：出血量<10、GCS<5、視丘腦幹(除非Shunt) | Hunt & Hess Grade 1-4 盡早開 Grade 5 僅引流 | 1. 厚度 >10mm 或 Shift >5mm 2. GCS 掉2分 / 瞳孔不對稱 / ICP>20 | 幾乎都要開刀 除非同時滿足：量<30 且 厚<15 且 Shift<5 且 GCS>8 且 NE正常 | | 照護細節 | 1. 血壓：急性期就要控制 SBP 150-200 ⇒ <140 SBP >220 ⇒ 140-160

  1. ICP：維持 ICP<20, CPP>60。高顱壓給 Glycerol/Mannitol。插管+過度換氣

  2. Seizure：預防給藥1個月 (尚有爭議)

  3. 校正凝血功能，打逆轉劑 | Baseline treatment • 床搖高 • BP維持120-150 (Nicardipine) • IV supply防止CSW • Seizure高風險族群預防給藥(尚有爭議)

**Vasospasm預防 3H therapy、**Nimodipine

Hypertension (SBP可至180-220) Hypervolemia Hemodilution (Hb>10) Nimodipine 60mg Q4H 吃 21天 • 血管痙攣處置：hemodynamic augmentation增加腦內灌流量 | 1. **血壓：**keep >100-110

ICP：維持 ICP<20, CPP>60。高顱壓給 Glycerol/Mannitol，放EVD

**3. Seizure：**預防給藥 (建議使用 7 天) | 1. **血壓：**keep >100-110

ICP：維持 ICP<20, CPP>60。高顱壓給 Glycerol/Mannitol，放EVD

**3. Seizure：**預防給藥 (建議使用 7 天) |

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  1. 老人大腦萎縮，但頭骨跟硬腦膜貼得更緊 ⇒ 容易SDH**(靜脈→無症狀慢慢流，很危險)**，不容易EDH(動脈)

  2. 留意急性顱內壓升高的cushing triad(reflex)：HTN、bradycardia、irregular breathing

    其他症狀：頭痛、嘔吐、視乳突水腫 、意識障礙

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圖片補充 (REF:沈伯伯影像園地)

ICH

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SDH

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EDH

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SAH

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動脈瘤好發位置：AcoA>MCA>ICA

cerebral amyloid angiopathy的MRI常常可以看到分布在lobar area的microbleeds (如下圖中的小黑點)，可作為鑑別依據之一

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Modified Fisher Scale：用CT預測後續血管痙攣風險(SAH大小比有無IVH還重要)

Modified Fisher Scale 無 SAH SAH < 1 mm SAH ≥1 mm
無 IVH 極低(Grade 0) 低(Grade 1) 高(Grade 3)
有 IVH x 中等偏低(Grade 2) 最高(Grade 4)

Hunt and Hess Grade：用臨床症狀預測預後

Hunt and Hess Grade 敘述
1 無症狀、輕微頭痛、輕微頸部僵硬
2 中至重度頭痛、頸部強直、腦神經麻痺（CNIII, VI）
3 輕微局部神經學缺失、嗜睡、意識模糊
4 昏迷、中度至重度偏癱、早期去大腦強直（early decerebrate rigidity）
5 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態（moribund appearance）

World Federation of Neurological Surgeons:用肌力是否異常以及GCS來預測存活率

Grade GCS score and motor deficit Survival
1 GCS=15，無肌力異常 70%
2 GCS=13-14，無肌力異常 60%
3 GCS=13-14，有肌力異常 50%
4 GCS=7-12，不論有無肌力異常 20%
5 GCS=3-6，不論有無肌力異常 10%

AVM vs CCM (cerebral cavernous malformation)

AVM CCM
流行病學 盛行率0.1%，好發於15-20歲
10%在小腦天幕以下、10%為多發性 盛行率遠低於AVM，好發30-40歲
80%在小腦、20%與家族遺傳相關
症狀 小型AVM壓力大容易出血、大型AVM影響皮質容易癲癇、盜血效應、失智、頭痛 出血後次發性癲癇、神經學障礙
每年出血的風險為0.2%-1%
影像工具 CT angiography, 可透過病灶的特徵預測手術後死亡率 (Spetzler Martin分級) MRI診斷價值最高，T2WI出現popcorn appearance，為不同時期出血的特徵
處置 手術切除(根除但侵入性高)
立體定位放射治療手術(小於三公分的AVM)
栓塞(縮小AVM後再去做立體定位手術) 有症狀才處理，手術為主，並灶不能以手術到達處才考慮做立體定位

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